É importante que os profissionais que trabalham em operadoras (convênios médicos) conheçam a legislação de saúde suplementar brasileira, especialmente os proprietários e gestores. Afinal, entender e cumprir as diretrizes legislativas significa evitar multas e outras punições, além de manter o trabalho dentro dos requisitos padrões necessários.
Saúde suplementar no Brasil
A saúde suplementar abrange um conjunto de serviços e ações realizadas por instituições privadas de saúde. Sendo assim, elas não têm conexão direta com o Sistema Único de Saúde (SUS). A saúde suplementar tem como objetivo melhorar o oferecimento de assistência hospitalar, ambulatorial e laboratorial, ou seja, é um acessório adicional para os brasileiros.
Atualmente, o órgão responsável por direcionar e reger esse sistema é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A regulamentação do setor iniciou na década de 1990, depois da publicação da Lei 9.656, que contém normas sobre seguros privados de operadoras. Já na virada do século XXI, a ANS passa a regulamentar e fiscalizar as leis desse setor de maneira centralizada.
Lembrando que a saúde suplementar faz parte do sistema privado. Mas o governo brasileiro mantém uma parceria com os convênios médicos para complementar o atendimento público, já que a saúde pública não tem capacidade de suprir todas as consultas e procedimentos dos brasileiros. Nesse sentido, há várias instituições que realizam esse trabalho, por exemplo, entidades filantrópicas, organizações sem fins lucrativos, entre outros estabelecimentos.
Base dos convênios médicos
As operadoras são pessoas jurídicas (PJ) que oferecem serviços de saúde particulares. Veja as 6 formas possíveis de enquadrar a estrutura empresarial dessas companhias para atender no setor de saúde suplementar:
- Cooperativas médicas;
- Administradoras de benefícios;
- Autogestões;
- Organizações filantrópicas;
- Seguradoras especializadas em saúde;
- Medicina/odontologia de grupo.
Para oferecer os planos médicos, as empresas devem seguir e disponibilizar o guia de procedimentos determinado pela ANS. Além disso, os convênios precisam determinar qual a abrangência dos serviços, que pode ser nacional ou regional. Outro ponto importante na estrutura de uma operadora é o oferecimento de rede credenciada, ou seja, a escolha de hospitais e laboratórios que podem atender os pacientes.
Principais pontos da legislação de saúde suplementar
Como já mencionado, a Lei 9.656 indica as principais normas da legislação de saúde suplementar. Além disso, nessa publicação há outras portarias inclusas abrindo a possibilidade de atualização das diretrizes. Confira os pontos básicos dessa legislação:
- O registro dos planos de saúde nos Conselhos Regionais de Medicina ou de Odontologia é obrigatório, além do alvará de funcionamento emitido pela ANS;
- As operadoras precisam indicar quais os serviços oferecidos e as instalações dispostas;
- Os convênios devem mostrar qual área geográfica está coberta;
- Os contratos dos convênios médicos possuem renovação automática após o vencimento da vigência;
- Não é possível deixar de estabelecer um contrato com o paciente por motivos de idade ou deficiência;
- Os 3 principais tipos de contratos são: individuais/familiares, coletivos por adesão e coletivo empresarial;
- Podem ocorrer variações de valores nos planos por motivo de faixa etária, mas essa regra não é válida para beneficiários que têm mais de 60 anos;
- Há alguns serviços mínimos que precisam ser oferecidos pelas operadoras, por exemplo, consultas, tratamentos cirúrgicos e terapias oncológicas. Veja a listagem completa na íntegra;
- As guias de autorização e termos de responsabilidade devem ser aplicados no dia a dia dos planos, pois esse é o modelo de comunicação padrão com ANS e com outros estabelecimentos médicos;
- As situações não resolvidas internamente pela NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) devem ser direcionadas aos juízes, que decidem o desdobramento dos casos. As operadoras precisam de muita atenção nessas situações que costumam ter respostas ágeis (entre 24 e 72h). Depois da resposta, a execução geralmente precisa ocorrer imediatamente por se tratar de autorização de procedimentos cirúrgicos ou uso de medicamentos.
Conformidade e eficiência
Conhecer a legislação de saúde suplementar brasileira faz-se necessário para quem pretende abrir uma empresa nesse ramo, mas também para gestores dessa área. Além disso, recomenda-se que aqueles prestadores que firmarão parceria com os planos de saúde também entendam as principais regras da saúde suplementar, a fim de evitar surpresas com informações desconhecidas.
Conforme mencionado neste artigo, a guia médica (arquivo XML TISS) é o meio padrão para troca de informações entre convênio e ANS, e entre a operadora e o prestador. Sendo assim, é essencial que haja muita atenção na hora de preencher e revisar esses documentos.
O ideal é que antes de enviar as guias a outros estabelecimentos, a instituição faça a revisão dos documentos de modo automatizado por sistema. Tanto prestadores quanto operadoras conseguem fazer a validação rápida das guias via sistema Validador TISS. Entenda como funciona esse software e os recursos disponíveis.
Você tem alguma dúvida sobre a legislação de saúde suplementar mencionada neste post, dúvidas sobre as guias ou perguntas sobre o Validador TISS? Então, envie seu recado no fórum. Nossa equipe de suporte está à disposição para ajudar.