Como evitar as glosas médicas e hospitalares?

Quem trabalha com o faturamento na área da saúde, sabe que é necessário evitar as glosas médicas e hospitalares ao máximo. Assim, reduzindo erros nos pagamentos, cobranças indevidas e cancelamentos de faturas. Entretanto, as divergências nos pagamentos são recorrentes entre os prestadores (hospitais, laboratórios e clínicas) e convênios.

O que são glosas médicas e hospitalares?

As glosas são as recusas de pagamento por parte do plano de saúde, referentes aos serviços prestados aos pacientes. Geralmente, ocasionadas pela falta de registro de informações em relação às consultas ou pela incompatibilidade de dados.

Dessa forma, a operadora (convênio) analisa os documentos enviados e solicita a correção das discordâncias, caso existam erros. Se as informações estiverem corretas, efetiva-se o pagamento solicitado pela clínica prestadora de serviço.

Quais são os tipos de glosas?

É possível classificar as glosas em 3 tipos: administrativas, técnicas e lineares. A seguir, entenda como funciona cada uma delas:

Glosas Administrativas

  • Esse tipo de glosa ocorre devido às falhas manuais ou ruídos na comunicação entre convênio e prestador, ocasionando erros no preenchimento de formulários. É um dos problemas mais comuns dentro do faturamento na área da saúde, mas de fácil resolução.

Glosas Técnicas

  • A glosa técnica tem ligação com procedimentos médicos. Por isso, demanda a revisão de um auditor. Sendo assim, as negociações são consideradas mais complexas, já que trata-se de um assunto subjetivo. Normalmente, a glosa técnica ocorre em ambientes hospitalares.

Glosas Lineares

  • A glosa linear está diretamente interligada ao convênio, porém afeta em cheio os prestadores. É aquela gerada pela operadora de modo amplo, irrestrito e sem uma justificativa ao prestador. Portanto, é essencial que as clínicas e hospitais realizarem auditorias regulares nos sistemas de faturamentos, revisando gastos e processos, assim como, indicadores operacionais.

Como evitar as glosas médicas e hospitalares?

1 – Prontuário eletrônico

Uma das formas de evitar as glosas é por meio do prontuário eletrônico. Desse modo, impede-se as falhas nas prescrições dos medicamentos, e há a redução das divergências nos preenchimentos e na ilegibilidade dos documentos.

Automatizar o prontuário permite a correção rápida de alguns erros, além de propiciar diagnósticos mais ágeis e assertivos. Possibilita ainda informações integradas, então, médicos e enfermeiros conseguem acessar diversos dados ao mesmo tempo.

2 – Cadastros com maior precisão

A falha na digitação de formulários faz com que ocorram várias glosas. Por esse motivo, os colaboradores precisam receber um treinamento adequado sobre as ferramentas essenciais para a atividade.

Outro ponto importante é revisar sempre as informações de cadastro dos pacientes. Afinal, podem existir divergências entre os documentos apresentados pelo paciente e os dados cadastrados no plano de saúde. Por exemplo, erro no sobrenome. Então, esteja atento aos itens básicos de identificação, como: nome, data de nascimento, matrícula do convênio, etc.

3 – Padronize o envio de informações

A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), elaborada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tem o objetivo de padronizar a comunicação entre operadoras e prestadores, bem como, padronizar o compartilhamento de dados com a própria ANS. Além disso, o padrão TISS auxilia na regulamentação da gestão administrativa dos estabelecimentos de saúde.

Então, fazer o uso do padrão TISS nas guias e documentos médicos e hospitalares não é uma sugestão, mas uma obrigação para manter a conformidade com a lei. Além do mais, com a utilização da TISS, você reduz o risco de fraudes e mantém o padrão dos registros de procedimentos.

Com o intuito de validar se os documentos da clínica ou hospital estão coerentes com a TISS, utilize um sistema validador. Verifique se o XML está correto e evite as glosas com a ajuda do Validador TISS.

Ficou com alguma dúvida sobre as glosas? Envie-nos um recado no fórum. 🙂