Como funciona o Recurso de Glosa?

Todo profissional que trabalha com o faturamento médico ou hospitalar, precisa saber elaborar o recurso de glosa, não é? Afinal, quando a glosa chega, devido a algum erro, é necessário recorrer por meio de recurso.

As glosas afetam diretamente a fonte de receita das instituições de saúde. No entanto, o fato de existir um dado incorreto não representa que o prestador de serviço deixará de receber, pois mediante o recurso de glosa pode-se reaver os valores relacionados aos serviços. Mas, a fim de evitar outros problemas futuros, já detecte a fonte do erro e trabalhe de forma preventiva para minimizar equívocos posteriores.

O que é Recurso de Glosa?

De modo geral, a revisão ocorre quando o convênio recebe a guia de pagamento e identifica itens com irregularidade. Em seguida, retorna a glosa ao setor financeiro da instituição de saúde que, por sua vez, realiza uma análise dos itens que foram anulados pela operadora. Então, por exemplo, se os erros da Guia TISS forem provenientes de falhas do prestador, o estabelecimento precisa apresentar a justificativa para a efetivação da cobrança.

O recurso de glosa, geralmente, está relacionado aos prazos das operadoras, que podem variar entre um plano e outro. Sabendo disso, acompanhe previamente todos as datas para evitar problemas. Mas, caso a falha já tenha ocorrido, a clínica ou hospital precisa apresentar a apelação para buscar o ajuste no faturamento.

Como elaborar o Recurso?

No momento em que a Guia TISS é glosada, é necessário iniciar o processo de análise das glosas. Essa atividade pode ser rápida e simples, caso a instituição utilize um software financeiro para a gestão dos documentos. Mas, claro que, também é possível fazer essa tarefa manualmente.

Com o auxílio do sistema, crie filtros, busque as faturas e verifique quais foram as pendências de valores no período selecionado. Aaah! Vale ressaltar que, as operadoras têm a obrigação de especificar o status de pagamento das guias. Então, você saberá se foram pagas total, parcial ou rejeitadas. Após identificar, analisar e reunir as evidências que justifiquem o pagamento, é necessário comunicar ao convênio e reivindicar os valores não pagos, ou seja, elaborar o recurso de glosa.

Logo após receber o pedido de revisão, o plano de saúde faz uma nova análise dos dados. Depois disso, define se aceita as justificativas e concretiza os pagamentos pendentes ou não aceita o recurso e mantém a glosa. Nesse caso, fica como alternativa ao prestador iniciar uma negociação por intermédio do setor comercial com a operadora.

O envio dos recurso de glosa pode variar de acordo com o convênio de saúde, pois cada um tem seus próprios meios de comunicação. Portanto, o diálogo muda, conforme as plataformas disponibilizadas, seja pelo site, aplicativo remoto ou e-mail.

Conheça os principais tipos de glosas e saiba como evitá-las, no artigo “Como evitar as glosas médicas e hospitalares”.

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